Ens ve a consulta una mare amb la seva filla de vint anys, Laura, i ja d’entrada la mare ens exposa clarament davant que estem: «A tothom li agrada tenir la casa neta, puc passar un paper per la tapa del retret abans d’asseure’m i no m’agrada tocar les barres de subjecció del metro, però el de la meva filla és insuportable”.
Anàlisi se la situació
Comencem un procés d’anàlisi de la situació. Li preguntem a Laura si li agrada la neteja, i li indiquem que això en general és normal. A la gent li agrada tenir la casa una mica decent.
Ens conta la seua lluita amb la neteja, i ens dona un exemple concret: “Suposem que net l’aixeta després d’usar-lo. Dubto, ¿estarà net? El net de nou i així fins a 10 vegades. Llavors en la meva ment una altra idea es fa forta: vas arribar tard, i aconsegueixo parar. Un dia vaig aprendre que al 10 puc parar i aquest és l’objectiu, arribar al deu.”
En aquest cas no és que el deu sigui un el número màgic. Li indico que psicològicament tothom té un nombre límit d’oposicions admissible; cadascú té el seu número al voltant del qual sorgeix aquesta idea de no vull perdre més temps amb això, Hi ha persones que, en el 4, 5 o 6 ja aturen, ja han arribat, però hi ha qui té números de resistència molt alts, superiors al vint…. un infern.
Ens conta que no toca poms de porta ni baranes, no comparteix objectes, neteja la seua roba separadament, neteja tot el que entra a casa, es dutxa en arribar, neteja les seues mans després de tocar qualsevol cosa no desitjada, cuina només per a ella i no suporta que la toquen.
TOC. Trastorn Obsessiu Compulsiu.
Li comptem llavors que segurament està patint TOC, i la pregunta que li sorgeix és quina és la diferència entre la normalitat i el TOC? Doncs a la que arribem a la repetició número 3 en una acció, o més d’una hora de rituals al dia, estem en el territori del trastorn obsessiu compulsiu, TOC. En aquest cas de neteja i contaminació, com indiquen clarament les seves mans, enrojolades de tant rentat.
Per poder diagnosticar bé la situació d’aquest trastorn obsessiu, passem el test Y-BOCS Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale i a més fem servir un llistat del mateix test on el pacient pot assenyalar símptomes.
Un cop el pacient ens confirma que realitza llargs rituals el diagnòstic és directe: Trastorn Obsessiu Compulsiu.
La dificultat estaria en què el pacient no identifiqués els seus símptomes com a conseqüència d’una malaltia. Mentre els consideri com una mania i de la seva forma de ser, no acceptaria tractament ni confiaria en nosaltres.
Un exemple de normalitat
Li donem un exemple simple i quotidià. Imaginem que netegem la superfície de la cuina. En el marbre mateix, un cop hem netejat amb el nostre drap i producte neteja o desinfectant, o tots dos, veiem que hi ha algun detall que no ens convenç. Potser veiem que podem veure les marques de per on hem passat o que alguna zona no ha quedat bé, el típic triangle entre passades de drap, ja que el torno a netejar i llestos. Si després li faig un repàs superficial perquè quedi un acabat que m’agrada, doncs tranquils, no, això no és TOC. L’acabat el podem considerar com una etapa més. En aquest cas hem netejat el gran per treure la major part de brutícia, potser la més fàcil d’eliminar, després un repàs per obtenir una neteja fina i un abrillantat final, només per treure les marques del producte de neteja.
On és la diferència entre aquesta normalitat i el TOC? El TOC apareix quan he netejat bé a fons, i al nostre interior, en la ment, sorgeix el dubte, hauré passat per tots els llocs? hauré acabat amb tots els bacteris? I comença a aparèixer un malestar, com més intentem evitar pensar això, més fort sembla que es fa, i…. tornem a netejar.
Aquesta etapa de descripció és bàsica en el tractament del TOC. Calma al pacient i entén el mecanisme, amb la qual cosa apareix la sensació de control, una cosa tangible, element bàsic per aconseguir superar el TOC.
El cas de Laura
A Laura, tot el mecanisme s’alimenta per la por a contaminar-se, i llavors no vol tocar o ser tocada, no sigui que transmeti els contaminants i patògens. En aquest punt el que es repeteixen són els seus pensaments de por, apareixen dubtes mentals, les respon, però li sorgeix de nou una pregunta, ¿i si no he netejat bé? heu fet servir un producte eficaç? i si m’he oblidat d’una zona? ho he fet a consciència? i si no he fregat prou fort i ha quedat alguna cosa agarrada? Pot ser extenuant. Aquest és un procés molt típic al TOC. L’anomenem els “i sis” per poder agrupar-los en un sol concepte i poder dominar-los.
Aquestes preguntes apareixen també davant la idea de tocar superfícies i objectes que es comparteixen amb d’altres, i llavors viure en comunitat o parella es fa una pesseta.
A Laura sembla haver-hi un disparador clar. És infermera en una clínica dentista, la seva feina se situa sovint al quiròfan, i algunes vegades treballen a la boca de persones amb patologies infeccioses contagioses. D’aquí parteixen les seves obsessions.
Què són les obsessions? Les obsessions són pensaments, temors, imatges que apareixen de forma repetida en la ment de Laura i que a més resulten intrusives i no desitjades, i provoquen generalment ansietat.
L’altra part del TOC són les compulsions. Les compulsions són la conseqüència de l’obsessió. Molta gent les crida manies i són aquestes conductes repetitives, accions que no es poden deixar de realitzar. El seu objectiu és intentar calmar l’ansietat que generen les obsessions. A Laura és la neteja repetida i la repulsió a tocar.
El tractament
Laura porta mesos patint aquesta patologia. Per sort està molt clar el punt d’origen, el quiròfan, cosa que simplifica la intervenció terapèutica.
Ens passem setmanes treballant les seves pors. En aquest cas, com que els patògens no són visibles a simple vista, treballem en la seva imaginació creant versions dels virus i bacteris més amables, manipulables com si fossin peluixos o dibuixos animats, i fem que interactuï amb ells en entorns mentals, on ella posseeix la sensació de control.
A partir de la sisena sessió la pacient ha baixat prou la seva por i tensió, davant la idea dels patògens, com per poder començar el tractament de la part més espectacular del trastorn, la fase compulsiva de neteja.
En aquest moment entrenem Laura en tècniques de control de respiració relaxant, tècniques de tall de pensaments invasius amb recuperació del control mental, i tècniques d’exposició a l’ansietat.
A partir d’aquí la teràpia seguirà la tècnica EPR (Exposició i Prevenció de Resposta) on s’haurà d’exposar als seus rituals, provocant retards en la seva execució mentre suporta els seus pensaments, pors i ansietats, gràcies als entrenaments previs.
Per aconseguir l’extinció total de les compulsions de neteja, es complementa amb la tècnica de contra-ritual, on el pacient juga en el rol de poder contra el trastorn obsessiu, posant condicions voluntàries i dures als automatismes de la seva ment. En el seu cas s’ imposa una norma prèvia, de caràcter motor: netejar més d’ una vegada o verificar les seves mans més d’ una vegada, suposa pujar i baixar l’ escala interior de casa seva 5 vegades, i si persisteix una tercera verificació o neteja, en sumarà 5 més, i així cada vegada que torna a netejar o verificar, seguint increments de la seqüència 5,10,15… No es prohibeix netejar o verificar, s’ interposa una norma.
Evolució
Als sis mesos Laura va controlar totalment el seu trastorn, i actualment segueix únicament control terapèutic periòdic per evitar recaigudes i mantenir un estil de pensament que eviti noves obsessions. Com a reforç realitza tècniques de meditació mindfulness, i sobretot, en trobar-se amb una idea emergent ansiosa, no l’ evita, s’ hi exposa, aplica les tècniques de calma i respiració fins que aquesta desapareix, i d’ aquesta manera evita recaure en les obsessions activadores del TOC.
És important tenir en compte que després de l’esquizofrènia, l’anorèxia i el trastorn bipolar, el trastorn obsessiu compulsiu (TOC) es considera el quart patiment psicològic més freqüent. Això és moltíssim, tenint en compte que dels quatre és l’únic fàcil de dissimular. Moltes de les compulsions dels casos de TOC són internes, pensaments remugants, o TOC pur, i algunes es realitzen només en la intimitat de la casa. Es poden camuflar com una persona neta, organitzada o perfeccionista. És important tenir en compte que aquesta patologia ha de ser abordada de forma professional i no deixar que s’estengui en la nostra vida.
Miquel Puig, Psicòleg, professional de l’equip de “Integral, Cooperativa de salut”
Paraules clau: TOC, obsessions, compulsions, tècnica EPR, tècnica Contra-ritual, mindfulness.
