Nos viene a consulta una madre con su hija de veinte años, Laura, y ya de entrada la madre nos expone claramente ante que estamos: «A todo el mundo le gusta tener la casa limpia, puedo pasar un papel por la tapa del retrete antes de sentarme y no me gusta tocar las barras de sujeción del metro, pero lo de mi hija es insoportable»
Análisis se la situación
Empezamos un proceso de análisis de la situación. Le preguntamos a Laura si le gusta la limpieza, y le indicamos que eso en general es normal. A la gente le gusta tener la casa un poco decente.
Nos cuenta su lucha con la limpieza, y nos da un ejemplo concreto: “Supongamos que limpio el grifo después de usarlo. Dudo, ¿estará limpio? Lo limpio de nuevo y así hasta 10 veces. Entonces en mi mente otra idea se hace fuerte: vas a llegar tarde, y consigo parar. Un día aprendí que en el 10 puedo parar y ese es el objetivo, llegar al diez.”
En este caso no es que el diez sea un el número mágico. Le indico que psicológicamente todo el mundo tiene un número límite de oposiciones admisible; cada cual tiene su número alrededor del cual surge esta idea de no quiero perder más tiempo con esto, Hay personas que, en el 4, 5 o 6 ya paran, ya han llegado, pero hay quien tiene números de resistencia muy altos, superiores al veinte…. un infierno.
Nos cuenta que no toca pomos de puerta ni barandillas, no comparte objetos, limpia su ropa separadamente, limpia todo lo que entra en casa, se ducha al llegar, limpia sus manos luego de tocar cualquier cosa no deseada, cocina solo para ella y no soporta que la toquen.
TOC. Trastorno Obsesivo Compulsivo.
Le contamos entonces que seguramente está padeciendo TOC, y la pregunta que le surge es ¿cuál es la diferencia entre la normalidad y el TOC? Pues a la que llegamos a la repetición número 3 en una acción, o más de una hora de rituales al día, estamos en el territorio del trastorno obsesivo compulsivo, TOC. En este caso de limpieza y contaminación, como indican claramente sus manos, enrojecidas de tanto lavado.
Para poder diagnosticar bien la situación de este trastorno obsesivo, pasamos el test Y-BOCS Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale y además usamos un listado del mismo test donde el paciente puede señalar síntomas.
Una vez el paciente nos confirma que realiza largos rituales el diagnóstico es directo: Trastorno Obsesivo Compulsivo.
La dificultad estaría en que el paciente no identificara sus síntomas como consecuencia de una enfermedad. Mientras los considere como una manía y de su forma de ser, no aceptaría tratamiento ni confiaría en nosotros.
Un ejemplo de normalidad
Le damos un ejemplo simple y cotidiano. Imaginemos que limpiamos la superficie de la cocina. En el mármol mismo, una vez hemos limpiado con nuestro trapo y producto limpieza o desinfectante, o los dos, vemos que hay algún detalle que no nos convence. Quizás vemos que podemos ver las marcas de por donde hemos pasado o que alguna zona no ha quedado bien, el típico triángulo entre pasadas de trapo, pues lo vuelvo a limpiar y listos. Si luego le hago un repaso superficial para que quede una acabado que me gusta, pues tranquilos, no, eso no es TOC. El acabado lo podemos considerar como una etapa más. En este caso hemos limpiado a lo grande para sacar la mayor parte de suciedad, quizás la más fácil de eliminar, luego un repaso para obtener una limpieza fina y un abrillantado final, solo para quitar las marcas del producto de limpieza.
¿Dónde está la diferencia entre esta normalidad y el TOC? El TOC aparece cuando he limpiado bien a fondo, y en nuestro interior, en la mente, surge la duda, ¿habré pasado por todos los sitios? ¿habré acabado con todas las bacterias? Y empieza a aparecer un malestar, cuanto más intentamos evitar pensar eso, más fuerte parece que se hace, y….volvemos a limpiar.
Esta etapa de descripción es básica en el tratamiento del TOC. Calma al paciente y entiende el mecanismo, con lo que aparece la sensación de control, algo tangible, elemento básico para conseguir superar el TOC.
El caso de Laura
En Laura, todo el mecanismo se alimenta por el miedo a contaminarse, y entonces no quiere tocar o ser tocada, no sea que transmita los contaminantes y patógenos. En este punto lo que se repiten son sus pensamientos de miedo, aparecen dudas mentales, las responde, pero le surge de nuevo una pregunta, ¿y si no he limpiado bien? ¿he usado un producto eficaz? ¿y si me he olvidado de una zona? ¿lo he hecho a consciencia? ¿y si no he frotado suficientemente fuerte y ha quedado algo agarrado? Puede ser extenuante. Este es un proceso muy típico en el TOC. Lo llamamos los “y sis” para poder agruparlos en un solo concepto y poder dominarlos.
Estas preguntas aparecen también ante la idea de tocar superficies y objetos que se comparten con otros, y entonces vivir en comunidad o pareja se hace una pesadilla.
En Laura parece haber un disparador claro. Es enfermera en una clínica dentista, su trabajo se sitúa a menudo en el quirófano, y algunas veces trabajan en la boca de personas con patologías infecciosas contagiosas. De ahí parten sus obsesiones.
¿Qué son las obsesiones? Las obsesiones son pensamientos, temores, imágenes que aparecen de forma repetida en la mente de Laura y que además resultan intrusivas y no deseadas, y provocan generalmente ansiedad.
La otra parte del TOC son las compulsiones. Las compulsiones son la consecuencia de la obsesión. Mucha gente las llama manías y son estas conductas repetitivas, acciones que no se pueden dejar de realizar. Su objetivo es intentar calmar la ansiedad que generan las obsesiones. En Laura es la limpieza repetida y la repulsión a tocar.
El tratamiento
Laura lleva meses padeciendo esta patología. Por suerte está muy claro el punto de origen, el quirófano, lo que simplifica la intervención terapéutica.
Nos pasamos semanas trabajando sus miedos. En este caso, como los patógenos no son visibles a simple vista, trabajamos en su imaginación creando versiones de los virus y bacterias más amables, manipulables como si fueran peluches o dibujos animados, y hacemos que interactúe con ellos en entornos mentales, donde ella posee la sensación de control.
A partir de la sexta sesión la paciente ha bajado lo suficiente su miedo y tensión, ante la idea de los patógenos, como para poder empezar el tratamiento de la parte más espectacular del trastorno, la fase compulsiva de limpieza.
En este momento entrenamos a Laura en técnicas de control de respiración relajante, técnicas de corte de pensamientos invasivos con recuperación del control mental, y técnicas de exposición a la ansiedad.
A partir de aquí la terapia seguirá la técnica EPR (Exposición y Prevención de Respuesta) donde deberá exponerse a sus rituales, provocando retrasos en su ejecución mientras soporta sus pensamientos, miedos y ansiedades, gracias a los entrenamientos previos.
Para conseguir la extinción total de las compulsiones de limpieza, se complementa con la técnica de contra-ritual, donde el paciente juega en el rol de poder contra el trastorno obsesivo, poniendo condiciones voluntarias y duras a los automatismos de su mente. En su caso se impone una norma previa, de carácter motor: limpiar más de una vez o verificar sus manos más de una vez, supone subir y bajar la escalera interior de su casa 5 veces, y si persiste una tercera verificación o limpieza, sumará 5 más, y así cada vez que vuelve a limpiar o verificar, siguiendo incrementos de la secuencia 5,10,15…No se prohíbe limpiar o verificar, se interpone una norma.
Evolución
A los seis meses Laura controló totalmente su trastorno, y actualmente sigue únicamente control terapéutico periódico para evitar recaídas y mantener un estilo de pensamiento que evite nuevas obsesiones. Como refuerzo realiza técnicas de meditación mindfulness, y sobre todo, al encontrarse con una idea emergente ansiosa, no la evita, se expone a ella, aplica las técnicas de calma y respiración hasta que ésta desaparece, y de esta forma evita recaer en las obsesiones activadoras del TOC.
Es importante tener en cuenta que después de la esquizofrenia, la anorexia y el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se considera el cuarto padecimiento psicológico más frecuente. Eso es muchísimo, teniendo en cuenta que de los cuatro es el único fácil de disimular. Muchas de las compulsiones de los casos de TOC son internas, pensamientos rumiantes, o TOC puro, y algunas se realizan solo en la intimidad de la casa. Se pueden camuflar como una persona limpia, organizada o perfeccionista. Es importante tener en cuenta que esta patología tiene que ser abordada de forma profesional y no dejar que se extienda en nuestra vida.
Miquel Puig, Psicólogo, profesional del equipo de “Integral, Cooperativa de salut”
Palabras clave: TOC, obsesiones, compulsiones, técnica EPR, técnica Contra-ritual, mindfulness.
